.:: RESPIRAÇÃO BUCAL

Autora: Mila Weissbluth Frejman
Data do artigo: Outubro/2000

TRATAMENTO

O fonoaudiólogo deve determinar, depois de receber o histórico do caso e examinar a cavidade oral, se há necessidade de encaminhamento a um médico para uma avaliação mais completa.

Caso conclua que o hábito pode ser apenas funcional, ajudará o paciente a eliminá-lo, numa primeira etapa do tratamento da deglutição atípica. Se não, encaminhará o paciente a um otorrinolaringologista ou alergista.

Os respiradores bucais podem ser tratados com sucesso através de terapia fonoaudiológica, cirurgia, medicação, placa oral, aparelho de Andresen, Bionator, e uma faixa de queixo (tanto do tipo usado pelos ortodontistas nos casos de má oclusão de classe III, como aquela vendida comercialmente como uma mascara "anti-ronco").

A dificuldade com estes dispositivos começa quando o paciente deixa de usá-los. O importante é que se realize uma retirada gradativa, pois assim, as chances de êxito são maiores. Caso o uso for interrompido bruscamente, há muitas chances do retorno aos hábitos antigos.

O tratamento do respirador bucal, baseia-se em reeducar a musculatura oral, pois se não o habito residual poderá persistir. Assim, segundo Marchezan (1994) refere ser a terapia o foco para a aprendizagem do "uso do nariz", não esquecendo que devemos sempre orientar a família.

A primeira etapa do tratamento fonoaudiológico é a de esclarecer ao paciente e a sua família a respeito de respiração bucal, mostrando os padrões adequado e apresentando. Portanto, trabalhamos a conscientização, para depois podermos trabalhar o sistema sensório motor oral e as funções do sistema estomatognático, sempre respeitando a individualidade do paciente.

A colaboração da família é de extrema importância para o sucesso do tratamento. A maneira pela qual a família visualiza a terapia também tem influencia sobre o desempenho da criança.

Os exercícios que serão citados são exemplos de como podemos intervir na reabilitação do respirador bucal. Vários métodos são utilizados por profissionais especializados com resultados satisfatórios.

Para aumentar a tonicidade dos lábios, utilizamos o exercício do botão (ou escudo labial ou exercitador dos lábios), o exercício da colher, o do lápis e o haltere labial.

Exercício do botão (ou escudo labial ou exercitador dos lábios): O paciente segura por trás dos lábios e diante dos dentes um botão preso a um fio dental. O terapeuta puxa o fio enquanto o paciente tenta manter o botão preso a boca com a força dos lábios.

Exercício da colher: O paciente deve segurar a extremidade de uma colher de plástico no centro dos lábios, mantendo-a no plano horizontal. Quando for alcançada essa posição, o terapeuta coloca um peso sobre a colher e o paciente deve tentar equilibrá-la com a força dos lábios, efetuando a função de contrapeso.

Exercício do lápis: O paciente deve segurar o lápis no meio dos lábios sem abaixá-lo nem levantá-lo enquanto o terapeuta conta até 8. O exercício se repete aumentando-se a conta até chegar a 15.

Exercício do haltere labial: O paciente coloca o haltere labial entre os lábios e fica durante o máximo de tempo que conseguir.

A partir deste momento, vai aumentando a quantidade de tempo de permanência do haltere nos lábios, até adquirir uma tonicidade adequada.

Para alongar o lábio superior, utilizamos os exercícios de morder o lábio superior, da máscara, do garrote e massagens.

Exercício de morder o lábio superior: É realizado com os dentes da arcada inferior, onde o paciente deve segurar e manter o lábio superior.

Exercício da máscara: O paciente deve prender todo o lábio superior com os dedos e tentar estira-lo para baixo o máximo possível, em direção ao lábio inferior. Depois de alcançar essa posição, deve tentar mantê-la.

Exercício do garrote: O paciente deve manter o garrote debaixo do lábio superior, enquanto permanece com os lábios selados.

Massagens: São realizadas para ajudar a estirar o lábio superior. Deve ser realizada logo abaixo das narinas no sentido do seu fechamento, ou seja, para baixo. A massagem deve ser realizada com certa pressão e de modo sistemático.

Para o selamento labial, utilizamos retalhos de hóstias (ou clips ou elástico ortodôntico) e micropore.

Retalhos de hóstias (ou clips ou elástico ortodôntico): O paciente deve manter entre os lábios um pedaço de retalho de hóstia , inicialmente por alguns minutos diários e depois ir aumentando esse tempo.

Micropore: Antes de dormir o paciente sela os lábios com duas tiras de micropore em forma de X.

Pode utilizar ao invés de micropore para dormir o retalho de hóstia.

Para a mobilidade do lábios, os exercícios dependerão da dificuldade que o paciente apresenta. Não realizamos essa série de exercícios com todos os pacientes, somente os exercícios que precisarem ser estimulados: vibração dos lábios, estirar e projetar os lábios com os dentes ocluídos, movimentos laterais dos lábios, elevar o lábio superior mostrando a arcada dentária superior e abaixar o lábio inferior mostrando a arcada dentaria inferior.

Para a mobilidade da língua, utilizamos estalos com a ponta da língua, elásticos, argolas de metal ou plástico, estreitar e alargar a língua, movimentar para os lados e vibração da língua.

Estalos com a ponta da língua: O paciente estala a língua contra o palato duro, elevando sua parte anterior.

Elásticos: Dobramos o canudo pelo meio e introduzimos um elástico ortodôntico até a sua parte central. O paciente deve introduzir o elástico na ponta da língua e tentar soltá-lo estreitando-a e movimentando-a para trás.

Depois trabalha-se a parte média da língua realizando as mesmas etapas. O objetivo deste exercício é que o paciente aprenda a estreitar a língua, controlando a musculatura transversa. Depois de aprendido o exercício, será necessário executar os movimentos de alargar e estreitar a língua, sem apoiá-la nos lábios ou nos dentes.

Argolas de metal ou plástico: O paciente deve tentar introduzir a ponta da língua dentro das argolas, sem apoiá-las nos lábios ou nos dentes. Inicia-se com argolas de diâmetro grande e depois passa-se às menores.

Estreitar e alargar a língua: O paciente deve estreitar e alargar a língua sem movimentá-la para trás ou para frente. Esta deve estar fora da boca e a ponta apoiada em um depressor.

Movimentar para os lados: Estirar a língua em ponta e movimentá-la em direção as comissuras labiais direita e esquerda sem chegar a tocá-las. A língua não pode estar apoiada nos lábios e a mandíbula não pode se mover (se for necessário durante os primeiros exercícios, pode-se segurar a mandíbula com a mão até que o paciente seja capaz de controlar seus movimentos). Repetir os exercícios elevando a ponta da língua ate o nariz e baixando-a em direção ao mento.

Vibração da língua: Esse exercício estimula a mobilidade.

Para aumentar a tonicidade, utilizamos exercício muscular do papinho, exercício de resistência, depressor de madeira e deglutição reflexa.

Exercício muscular do papinho: O paciente deve elevar a ponta da língua e apoiá-la no centro do palato duro, empurrando sobre este várias vezes. Este exercício deve ser realizado com os dentes em oclusão, e trabalha a ponta da língua e os músculos do assoalho da boca.

Exercício de resistência: Esse exercício trabalha a língua e os músculos do assoalho da boca. É realizado com a ponta da língua apoiada na papila palatina, onde o paciente tenta abrir e fechar a boca fazendo força com a língua para que a boca não se feche.

Depressor de madeira: O paciente deve empurrar com a ponta da língua o depressor que o terapeuta segura realizando uma força em sentido contrario.

Deglutição reflexa: Esse exercício trabalha a parte posterior. Prende-se a ponta da língua e simultaneamente injeta-se água contra o palato. O paciente deve deglutir a água movendo a parte posterior da língua e os músculos do esfíncter velofaríngeo.

Para a posição de repouso: mantemos a língua posicionada contra o palato duro durante 10 minutos. Pode-se utilizar um pedaço de hóstia ou elástico ortodôntico na papila palatina para auxiliar na concentração do paciente. O paciente deve aumentar gradativamente este tempo.

Para o freio lingual, utilizamos os seguintes exercícios: estalar a ponta da língua e estirar a língua.

Estalar a ponta da língua: Esse exercício trabalha a elasticidade do freio lingual. O paciente deve realizar estalos com a ponta da língua contra o palato duro, mantendo a boca aberta.

Depois, repete-se o exercício com os dentes em oclusão. Após, é necessário realizar uma forte sucção da língua contra o palato duro, abrindo e fechando a boca, sem deixar de manter a língua succionada.

Estirar a língua: O exercício é realizado com a boca aberta, onde o paciente deve estirar a língua o máximo possível, sem tocar nos dentes ou nos lábios.

Para trabalhar os músculos masséteres, realizamos os seguintes exercícios: exercício do garrote e contração e relaxamento dos masséteres.

Exercício do garrote: Esse exercício é realizado para a estimulação do tono do músculo masseter. Utiliza-se um garrote de 15 cm de comprimento para morder, este é colocado no lado direito sobre os molares e depois no lado esquerdo. Deve-se morder de 15 a 20 vezes de cada lado.

Contração e relaxamento dos masséteres: O paciente deve tratar de vencer a força realizada pelos dedos indicador e médio, colocados na região anterior da arcada inferior, que pressionam a mandíbula para baixo. Deve-se realizar uma força para conseguir o fechamento mandibular.

Os bucinadores são trabalhados através de sucção da seringa. Este exercício consiste em encher uma seringa de 5 ml de água, inseri-la parcialmente dentro da boca e succionar a água sem empurrar o êmbolo com a mão. Esse exercício trabalha os bucinadores e o véu palatino. Pode ser realizado também com iogurte ou sucos.

Para trabalhar o palato mole, realizamos exercícios com estímulo frio, sucção, deglutição reflexa, bocejo e articulação dos fonemas posteriores /k/ e /g/.

Estímulo frio: Injetar um jato de água fria (com uma seringa) no centro do palato mole, enquanto o paciente emite o fonema /a/. Esses jatos devem ser curtos para provocar o estímulo de contração da musculatura.

Sucção: Esses exercícios serão descritos na seção "sucção".

Deglutição reflexa: Já descrita nos exercícios de língua.

Bocejo: Provocamos bocejos abrindo a boca e realizando uma inspiração profunda (via bucal), para que o paciente observe a elevação do véu.

Articulação dos fonemas /k/ e /g/: O paciente apoia a nuca com as mãos realizando pressão para frente. No momento da articulação dos fonemas, deve-se mover a cabeça no sentido contrário. Esse exercício auxilia o fechamento do esfíncter velofaríngeo.

Quanto aos músculos da articulação temporomandibular (ATM), os exercícios que atuam sobre os músculos que movimentam a ATM são realizados pelos cinesiologos para as patologias dolorosas dessa articulação. Esses exercícios trabalham a contração dos músculos agonistas para provocar o relaxamento dos antagonistas, mediante de técnicas de mobilização e outras mais.

Citaremos abaixo os exercícios para se trabalhar as funções orofaciais (sucção, respiração, mastigação, deglutição e articulação da fala).

Para trabalhar a sucção, podemos utilizar o exercício com a chupeta ortodôntica, onde o paciente realiza sucções enquanto o terapeuta segura o aro da chupeta e exerce uma leve força para fora e com a dedeira de látex, onde colocamos uma dedeira de látex no dedo indicador (do terapeuta e do paciente), o paciente deve succionar o dedo do terapeuta e ao mesmo tempo o terapeuta succiona o seu.

Dessa forma o paciente sentirá como o terapeuta realiza a sucção, e este conduzirá sua língua estimulando seus movimentos de frente para trás. Pode-se utilizar pós de sabores diferentes para estimulação.

Podemos dividir o trabalho da respiração em duas etapas: a primeira é realizada com treino da respiração nasal e a segunda com treino do tipo respiratório.

Para o treino da respiração nasal, trabalhamos com um espelho tipo Glatzel, um espelho pequeno e automatização.

Espelho tipo Glatzel: O paciente deve realizar inspirações e expirações com a boca fechada, deixando marcada a superfície do espelho. Depois deve inspirar o ar por uma narina e expulsá-lo pela outra, alternando as narinas.

Espelho pequeno: Coloca-se um pequeno espelho embaixo do nariz, onde o paciente deve realizar respirações alternando o ritmo e a duração das mesmas.

Automatização: O paciente deve manter um pedaço de retalho de hóstia, clips ou elástico ortodôntico entre os lábios enquanto realiza alguma atividade como ver televisão, ler, etc., aumentando progressivamente a duração.

Para o treino do tipo respiratório, trabalhamos em decúbito dorsal e sentado.

Em decúbito dorsal: O paciente inspira pelo nariz e coloca a mão sobre o diafragma para sentir sua expansão e elevação; depois segura a respiração e expira lentamente pela boca, controlando o fluxo de ar. Após, deve colocar as mãos lateralmente sobre as costelas para sentir a expansão.

Sentado: o paciente inspira pelo nariz, provocando a expansão costodiafragmatica e o expulsa contando de maneira pausada até 4; depois repete o exercício avançado progressivamente a conta até chegar a 15. Durante todos os exercícios respiratórios devemos levar em conta a postura do pescoço e dos ombros.

Orientamos o paciente em relação a mastigação para que esta seja realizada com a mordida anterior, mastigando os alimentos com os lábios selados, alternando os lados e triturando os alimentos na zona dos molares (posteriormente).

Quanto a deglutição, iniciamos com o treino de líquidos para depois passar ao treino da deglutição de saliva. Com uma seringa damos um jato de água a boca do paciente, que deve deglutir seguindo a seqüência abaixo:

Com a boca aberta: O paciente deve posicionar a água no centro da língua, apoiar sua parte anterior nas papilas palatinas e, com a boca aberta, apertá-la contra o palato realizando movimentos ondulatórios de frente para trás para levar a água até a faringe. Esse movimento só é conseguido por meio da elevação do osso hióide, por isso é necessário posicionar a mão do paciente debaixo da mandíbula para que perceba essa elevação. Realizamos essa primeira etapa com a boca aberta para estarmos seguros da posição da língua.

Com os dentes em oclusão: O paciente utiliza essa posição, ainda com os lábios separados, mas com os dentes em contato e repete os mesmos movimentos anteriores. Nessa fase ocorre a contração dos músculos masséteres.

Com os lábios fechados: Com os dentes em oclusão, repete-se os mesmos movimentos. Nessa fase, além da contração dos masseteres, constata-se a ausência de mímica perioral ou de movimentos de cabeça.

Para variar o exercício anterior, o paciente mantém uma bala na boca para provocar salivação. Deve juntar a saliva, ocluir os dentes e realizar os mesmos movimentos do exercício descrito. Logo após passamos aos alimentos pastosos e realizamos as mesmas etapas.

No que diz respeito a articulação da fala, os transtornos articulatórios miofuncionais tem relação com os maus hábitos orais, com as anomalias estruturais dos órgãos fonoarticulatórios e com a alteração das funções orofaciais.

O sigmatismo anterior está associado a hábitos como sucção de dedos ou de outros objetos, ao uso da chupeta, entre outros. É freqüente em respiradores bucais.

O sigmatismo lateral também tem relação com a sucção de dedos e da língua e está presente nas mordidas abertas laterais.

Na reabilitação dos sigmatismos é de extrema importância o trabalho de reabilitação oral, além da reeducação do posicionamento lingual e do direcionamento da corrente aérea durante a articulação de determinados fonemas.

As dificuldades na pronúncia do fonema /r/, se deve a pouca habilidade do ápice lingual ou a falta de elasticidade do freio, que também pode ser curto. O trabalho no sentido de melhorar a mobilidade e a tonicidade da língua e a elasticidade do freio é muito importante para o sucesso da reabilitação.

É freqüente a observação de pacientes que articulam quase sem mover a boca e/ou a língua, produzindo uma fala pouco clara. Treinamos então a pronuncia lenta e a articulação ampla.

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