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A Fonoaudiologia e a Cirurgia Ortognática
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dessa seção foi cedido pelo site www.respiremelhor.com.br,
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que trabalham a respiração (medicina, fonoaudiologia,
odontologia, fisioterapia). Este artigo encontra-se originalmente disponível na seção
Fonoaudiologia do Site Respire Melhor
A
Fonoaudiologia e a Cirurgia Ortognática
Irene Queiroz Marchesan
Esther Mandelbaum Gonçalves Bianchini
EXAME
FONOAUDIOLÓGICO
A anamnese é o ponto de partida de nosso exame. A observação
do paciente é fundamental principalmente enquanto ele
não se sente examinado. Neste momento ele estará mais
a vontade e já o estaremos examinando de uma forma um
pouco mais natural. A queixa que o trouxe é a chave do
tratamento. Sabendo se o paciente está compreendendo o
motivo por que ele está ali e o que de fato ele espera
deste e dos outros tratamentos, poderá nos dar o caminho
da terapia evitando que cometamos o engano de tratar daquilo
que não se quer ou não é possível ser tratado. Será importante
diferenciar a queixa dele, da queixa do dentista e ou
do cirurgião. Deixar que o paciente fale livremente de
seus medos, suas necessidades e principalmente o que o
trouxe até nós e o que ele espera que possamos fazer por
ele é fundamental para o sucesso terapêutico. As perguntas
pertinentes à própria patologia em questão devem ser feitas
de forma a nos dar uma visão aprofundada do problema em
questão sem perder de vista o que circunda a queixa inicial.
Isto quer dizer que a verticalidade e a horizontalidade
dos assuntos pesquisados devem ser sempre equilibradas.
Após a anamnese, vamos examinar o paciente tendo em mente
as características esperadas em cada desproporção maxilo-mandibular.
Não podemos no entanto, olhar para o paciente esperando
encontrar apenas as características citadas anteriormente,
pois como já nos referimos antes, estas características
são apenas o que é mais comumente encontrado ou mesmo
o previsível. É fundamental que o clínico examine sem
preconceitos, procurando ao máximo, compreender que tipos
de adaptações cada paciente fez, como as utiliza e quanto
de incômodo e ou interferência estas adaptações estão
causando.
Iniciar observando o paciente de frente e de perfil. Observar
com detalhes quais são as assimetrias de face e de corpo
que o paciente apresenta. Lembrar que a postura corporal
é fundamental para que as funções possam ocorrer de forma
adequada. Tentar compreender já neste primeiro exame quais
foram as compensações criadas pelo paciente. Examinar
as estruturas duras e moles separadamente descrevendo-as
para depois relacioná-las. Ao analisar as funções de mastigação,
deglutição, fala, voz, respiração e funcionamento da ATM
analisá-las em separado e sequencialmente. Nenhum órgão
está determinado para a realização de uma só função. Cada
função quando considerada individualmente será diferente
do que quando integrada com outras. Quando as funções
ocorrem sequencialmente a complexidade hierárquica aumenta
consideravelmente.
Ao analisarmos em separado as partes duras poderemos de
certa forma prever como será o posicionamento e comportamento
das partes moles. O mesmo princípio não é aplicado a análise
separada das funções. Nosso objetivo é verificar como
o paciente faz a função que está sendo avaliada, sob comando
e isoladamente. Sabemos que inconscientemente e em sequência,
a função poderá ser realizada de maneira diferente daquela
realizada isoladamente. É importante saber quais são as
possibilidades que cada estrutura tem de fazer a mesma
função das duas formas. Esta distinção já nos dirige em
relação ao plano terapêutico. A partir desta análise saberemos
quais serão as nossas exigências dentro das possibilidades
daquele indivíduo.
A avaliação do paciente após a cirurgia ortognática deve
levar em consideração a etapa em que o paciente se encontra,
em razão das dificuldades que possa apresentar em decorrência
dos próprios procedimentos cirúrgicos, da presença de
edemas, do tempo de bloqueio inter-maxilar ao qual foi
submetido e de alteração da sensibilidade que pode estar
presente.
Os movimentos mandibulares: abertura, protrusão e lateralidade
apresentam-se reduzidos após a retirada do bloqueio inter-maxilar.
Parece-nos importante ressaltar que esta mobilidade será
gradativamente restabelecida pelo uso das estruturas e
musculatura mastigatória.
Apesar de que alguns trabalhos mostram a utilização de
exercícios, acreditamos que esta hipomobilidade mandibular
inicial pode inclusive auxiliar na acomodação dos tecidos
moles, evitando a busca por movimentos mandibulares estereotipados
existentes previamente à cirurgia. Não faz parte de nossa
orientação qualquer tipo de exercício que force a abertura
bucal, ou que traga sensação de dor ou desconforto ao
paciente. Entendemos que esta limitação seja temporária
e reversível espontaneamente. A retomada da alimentação
pastosa e sólida gradativa, os movimentos utilizados durante
a articulação da fala e a própria exploração pelo paciente
se incumbem de reverter a “atrofia” muscular e restabelecer
a amplitude dos movimentos. Devemos ter isto em mente
durante a nossa avaliação.
Dependendo do procedimento cirúrgico, após osteotomias
mandibulares, podem ocorrer alterações de sensibilidade
na região mentoniana, região dento-alveolar inferior e
lábio inferior. Estas alterações, caracterizadas por redução
ou perda da sensibilidade nestas regiões são normalmente
reversíveis, porém observam-se casos onde a demora neste
restabelecimento é responsável por dificuldades funcionais
como controle de saliva, alteração dos pontos articulatórios
na fala e adaptações inadequadas quanto à mastigação e
à deglutição especialmente de líquidos. Além do desconforto,
a falta de sensibilidade significa uma grande perda proprioceptiva,
indispensável para a reorganização funcional. Estes dados
justificam a importância da avaliação proprioceptiva.
A
TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA
Uma
vez reposicionadas as bases ósseas, o fonoaudiólogo tem
condições de restabelecer as funções estomatognáticas,
dentro dos limites individuais, caso este equilíbrio não
tenha sido alcançado espontaneamente.
A fonoaudiologia conta com duas formas de trabalho para
modificações musculares: mioterapia e terapia miofuncional.
Na mioterapia ocorre a atuação específica no músculo que
se quer modificar, utilizando-se exercícios isotônicos
e ou isométricos. Na terapia miofuncional trabalha-se
diretamente com as funções que se quer modificar atingindo
com isto a modificação muscular. Apesar de preferirmos
usar a terapia miofuncional que nos parece mais rápida
e eficiente sabemos da importância de exercícios específicos
em determinados momentos. Quando bem diagnosticado e houver
um bom planejamento terapêutico, com certeza usaremos
a metodologia adequada para cada tipo de problema.
As etapas do trabalho fonoaudiológico dependem da equipe
interdisciplinar que está atendendo o paciente, uma vez
que o encaminhamento pode ser efetuado antes ou após a
realização da cirurgia.
Se o paciente é encaminhado antes da cirurgia, além da
avaliação, o fonoaudiólogo pode realizar algumas orientações
prévias que serão úteis ao paciente, inclusive durante
o bloqueio inter-maxilar tais como: dieta alimentar, higiene
bucal e relaxamentos da região facial e cervical, geralmente
tensionadas pelo desconforto do bloqueio. Tais orientações
são normalmente efetuadas pelo cirurgião. Em equipes interdisciplinares
estas orientações tem sido realizadas pelo fonoaudiólogo.
Isto tem possibilitado que o paciente possa expor suas
dúvidas e ansiedades uma vez que os encontros com o fonoaudiólogo
são sistemáticos criando inclusive um maior vínculo entre
o terapeuta e o paciente.
Caso o encaminhamento seja feito pouco tempo após a liberação
do bloqueio, o trabalho fonoaudiológico inicia-se direcionando
as adaptações que vão ocorrendo espontaneamente. Nestes
casos a redução da amplitude de movimentos mandibulares
e da força mastigatória ainda podem ser observadas. A
musculatura deve ser analisada cuidadosamente devido a
possibilidade de edemas ainda presentes. Nesta fase, a
evolução é rápida e os padrões funcionais adequados à
nova forma são direcionados através da sistematização
de seu uso, dentro dos limites da recuperação de cada
paciente. Caso sejam necessários, apenas exercícios de
mobilidade e tonicidade de língua podem ser utilizados.
Uma terceira opção é o encaminhamento tardio do paciente.
Este normalmente ocorre por alguma característica de recidiva
ou à apresentação de funções atípicas. A situação de recidiva
deve ser observada também com relação aos aspectos ortodônticos
e possíveis limitações cirúrgicas, já que nem sempre são
de causa unicamente funcional. Existindo realmente situações
atípicas, estas são mais difíceis de serem trabalhadas
tardiamente, uma vez que este novo padrão inadequado encontra-se
agora internalizado.
Após o exame fonoaudiológico, a terapia fonoaudiológica
costuma ser indicada ao se constatar a manutenção de padrões
adaptativos prévios que não são mais condizentes à nova
forma, ou quando existam dificuldades referentes à estabilidade
de respiração e vedamento labial, de mastigação, deglutição
e articulação da fala, devido a presença de alterações
neuro-musculares.
A base de todo o trabalho é a ênfase no esquema proprioceptivo
para que o indivíduo tenha consciência do reposicionamento
das bases ósseas e consequente modificação dos espaços
funcionais. À partir da percepção de suas novas possibilidades
é solicitado ao paciente a observação e descrição daquilo
que consegue executar, tornando possível a escolha direcionada
da postura de repouso bucal e funções.
Casos onde exista a persistência do déficit sensitivo,
as adaptações devem ser orientadas para que o paciente
utilize outras pistas proprioceptivas compensatoriamente
(13).
O treino funcional é realizado durante a terapia e orientado
para que seja utilizado em todas as atividades diárias.
A mastigação costuma ser a principal função a ser trabalhada,
utilizando-se sempre alimentos.
ASPECTO PSICO-SOCIAL
O paciente que será submetido à cirurgia ortognática costuma
apresentar um perfil característico.
Em muitos casos, o indivíduo é surpreendido com a necessidade
da cirurgia quando sua principal queixa dizia respeito
ao reposicionamento dentário ou dificuldades de mastigação
e fala. Esta surpresa transforma-se, por vezes, em apreensão
referente aos procedimentos aos quais será submetido,
cabendo ao cirurgião fornecer as informações pertinentes
para que este sinta-se seguro e confiante durante todo
o processo.
Entretanto, alguns pacientes passam a ter expectativas
fabulosas, superestimando os resultados. Ocorrem associações
com outras dificuldades, as quais não apresentam relação
com o problema. Estes pacientes, apesar de apresentarem
ótima disposição para os trabalhos, costumam apresentar
maiores queixas no pós- cirúrgico e observar novos defeitos.
Na situação de terapia, o paciente sente-se à vontade
para narrar suas dificuldades com o processo e eventualmente
demonstra dificuldade em sua identificação pessoal justamente
porque a modificação facial é evidente.
Quando se trata de cirurgia ortognática inúmeros trabalhos
relatam a notória modificação óssea e sua consequência
nos tecidos moles. Estes trabalhos entretanto ressaltam
principalmente a parte estética do resultado obtido geralmente
sob a óptica dos profissionais envolvidos. É fato que
a cirurgia ortognática tem objetivos tanto funcionais
quanto estéticos, porém a funcionalidade do sistema estomatognático
nos parece pouco enfatizada especialmente quanto a manutenção
de padrões adaptativos anteriores assim como não há pesquisas
suficientes referindo-se a como o paciente se sentiu e
se viu após a cirurgia.
Existem predições referentes às respostas dos tecidos
moles, mas estas dizem respeito apenas a postura de repouso.
Seria interessante, até para dar respostas melhores e
mais precisas aos pacientes, que houvessem maiores estudos
e pesquisas sobre as outras funções, como por exemplo,
a deglutição, a mastigação, a fala, etc. Isto só será
possível aumentando e valorizando a conscientização dos
pacientes sobre como eles sentem e funcionam antes e depois
das cirurgias. Aprenderemos muito mais por meio deles,
que são as pessoas que de fato sentiram o que acontece.
Se valorizarmos suas colocações e os incentivarmos a descreverem
estas percepções com certeza conheceremos com maior precisão
as modificações reconhecendo as favoráveis e as indesejadas.
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
1- ADAMIS, S.: Hyoid bone position in Am. J. Orthod. Dentofac.
Orthop., V. 101, N.4 : 308-312, 1992
2- BAILEY, L. J.; COLLIE, F.; WHITE, R.P. : Long term
soft tissue change after orthognathic surgery in Adult
Orthod. and Orthog. Surg., V.11, N.1 : 07-18, 1996
Introdução
> 01 > 02
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