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A Fonoaudiologia e a Cirurgia Ortognática
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dessa seção foi cedido pelo site www.respiremelhor.com.br,
portal dedicado às áreas de saúde
que trabalham a respiração (medicina, fonoaudiologia,
odontologia, fisioterapia). Este artigo encontra-se originalmente disponível na seção
Fonoaudiologia do Site Respire Melhor
A
Fonoaudiologia e a Cirurgia Ortognática
Irene Queiroz Marchesan
Esther Mandelbaum Gonçalves Bianchini
Características:
o que observar?
Como
dissemos anteriormente, raramente o paciente com desproporções
esqueléticas vem em primeiro lugar ao fonoaudiólogo. Isso
tem ocorrido com maior frequência quando o indivíduo adulto
tem queixas claras em relação à articulação da fala. As
vezes a queixa é simplesmente por que o padrão de fala
não o agrada, outras vezes porque interfere em seu trabalho
ou mesmo em seu convívio social. Quando isto acontece,
e o fonoaudiólogo entende que estas alterações de fala
são consequência de alterações nas bases ósseas, o paciente
é encaminhado ao cirurgião para que este forneça seu parecer
e conduta. Informamos ao paciente que a correção da fala
muitas vezes não será possível ou não alcançará os resultados
desejados sem a correção da forma. Na
maior parte das vezes, o paciente com desproporções maxilo-mandibulares
chega ao fonoaudiólogo encaminhado pelo ortodontista ou
cirurgião, já com o diagnóstico e procedimentos definidos.
Na verdade a grande maioria dos casos avaliados e tratados
pela fonoaudiologia são pacientes pós cirúrgicos, em geral
encaminhados por recidivas.
Previamente
à cirurgia, quando necessário a avaliação fonoaudiológica,
consiste em relacionar as características crânio faciais
e suas correspondentes adaptações funcionais, assim como
a qualidade neuro muscular.
Esta
avaliação inicial parece-nos importante no sentido de
verificar a atual situação miofuncional e prever as possibilidades
de adequação espontânea ou necessidade de reavaliação
pós cirúrgica. Dentre as características funcionais observadas,
preocupa-nos principalmente a respiração e o posicionamento
mandibular, dos lábios e cervical. A postura de língua,
variável de indivíduo para indivíduo, sofre a influência
da postura mandibular e cervical e da passagem aérea já
que estas são interrelacionadas (Simões 2).
Claramente,
nos casos de desproporções esqueléticas, se constata uma
nítida alteração da musculatura dos lábios, bochechas,
do mento e até língua, cuja função e postura de repouso
depende, em grande parte da posição da sínfise mentoniana.
Passaremos
agora a descrição dos problemas mais frequentes da clínica
fonoaudiológica: face longa, retrognatismo e prognatismo
onde são comuns queixas em relação à fala com ou sem desvio
de mandíbula, dificuldades com o processo mastigatório
e respiratório. O odontólogo também encaminha estes pacientes
preocupado com as alterações das funções orais e as assimetrias
faciais.
As
características miofuncionais orais observadas são no
geral, peculiares ao tipo de desproporção
FACE
LONGA
Na
face longa, onde exista excesso vertical da maxila (1,
4, 5, 6), observamos déficit de vedação labial, com significativa
distância interlabial e excessiva exposição dos incisivos
superiores com lábio superior em hipofunção ou utilização
excessiva do músculo mentoniano acompanhado de eversão
de lábio inferior e hiperfunção do lábio superior na tentativa
de obter selamento labial. Alguns casos mostram uma depressão
na ponta do nariz ou movimento excessivo desta concomitante
ao movimento do lábio superior especialmente na fala,
pela ação do músculo depressor do septo nasal (1) e fibras
oblíquas do músculo orbicular dos lábios.
O
sorriso expõe as gengivas, já que existe excesso vertical
da maxila. A postura de repouso lingual é variável. Depende
principalmente do padrão respiratório e da posição mandibular.
Na ocorrência de rotação póstero-inferior da mandíbula,
a parte anterior da língua encontra-se mais baixa e o
dorso alto devido à redução do espaço funcional póstero
- anterior. Durante a função, aparece predomínio de movimento
de anteriorização da língua tanto em mastigação como deglutição
e fala, especialmente nos casos de mordidas abertas anteriores.
A
articulação da fala encontra-se prejudicada quanto ao
ponto de articulação, especialmente nos fonemas plosivos
bilabiais (/p/, /b/ e /m/) onde o lábio inferior oclui
com os incisivos superiores. Os fonemas línguo - alveolares,
( /t/, /d/, /l/, /n/, /s/ e /z/ ) são realizados com interposição
lingual entre os incisivos ou com elevação da parte média
da língua redirecionando o fluxo aéreo.
Observamos
que a mastigação nestes indivíduos caracteriza-se principalmente
pelo déficit de vedamento labial, com reduzida utilização
do orbicular dos lábios e bucinador acompanhado de movimento
de lateralização da língua que controla a posição e posteriorização
do alimento. Este modo de mastigar interfere na deglutição
que comumente apresenta movimento póstero-anterior de
língua, com interposição dental, especialmente quando
existe mordida aberta anterior.
A
contração excessiva da musculatura peri-oral demonstra
ainda a tentativa de vedamento e compensações durante
a deglutição, sendo estas adaptadas à alteração das bases
ósseas.
Alguns
estudos eletromiográficos mostram a ocorrência de diminuição
da atividade eletromiográfica, com redução da força mastigatória
em sujeitos com excesso vertical da maxila, quando comparados
com sujeitos sem esta desproporção, sugerindo menor eficiência
do sistema neuro muscular nestes indivíduos(1,16,17).
RETROGNATISMO
Nos
casos onde exista retrognatia, a caracterização funcional
mais evidente é o vedamento anterior, efetuado com lábio
inferior ocluindo com os incisivos superiores e hiperfunção
do músculo mentoniano.
Na
articulação da fala, o ponto articulatório utilizado para
realização dos fonemas bilabiais /p/,/b/ e /m/ é o mesmo
que o utilizado para o vedamento anterior. Os fonemas
sibilantes ( /s/ e /z/ ) apresentam-se distorcidos, acompanhados
por deslize mandibular anterior.
Em
repouso, a língua costuma permanecer com ponta baixa e
dorso elevado devido à redução do espaço póstero anterior.
Isto tem se confirmado por meio das telerradiografias
em norma lateral utilizadas por nós em nossa clínica diária,
onde observamos que há uma elevação da parte posterior
da língua tocando no palato mole, interferindo em sua
posição, elevando-o.
A
mastigação em geral, é rápido, com redução do número de
ciclos mastigatórios e consequente comprometimento da
deglutição. A deglutição apresenta deslize mandibular
anterior acompanhado de movimento póstero-anterior de
língua e hiperfunção da musculatura peri-oral forçando
o vedamento bucal anterior. É comum ainda a ocorrência
de sinais de alteração da articulação têmporo - mandibular,
tais como estalos e/ou dor durante a mastigação.
PROGNATISMO
Na
ocorrência de prognatismo, sendo a mandíbula maior e mais
profunda, a língua ocupa o espaço inferior estando plana
no soalho da boca(13) com hipotonia de sua base. Estando
sua base mais baixa e sem contatar o palato mole este
apresenta-se em telerradiografias laterais, mais verticalizado.
O vedamento labial pode não ocorrer satisfatoriamente,
especialmente quando associado a aumento do terço inferior
da face, aparecendo hipotonicidade de lábio inferior e
hipertonia do músculo mentoniano compensatoriamente.
Observamos
a prevalência do uso de lábio superior, especialmente
na fala em fonemas bilabiais e fricativos /f/ e /v/ ocorrendo
inversão do movimento labial, ou seja, o lábio superior
oclui com os incisivos inferiores. Nos linguo - alveolares
e sibilantes, aparece utilização da parte média da língua
e interposição dental anterior.
A
mastigação é uma das funções mais alteradas, prevalecendo
movimentos mandibulares verticalizados com grande utilização
de dorso de língua esmagando o alimento contra o palato
e pouca ou nenhuma ação dos músculos bucinadores (13)
devido à discrepância das bases ósseas e alterações oclusais
consequentes que se apresentam. Alguns estudos (7) citam
redução da força de mordida e necessidade de maior número
de ciclos mastigatórios para triturar o alimento. Colocam
como principal razão para realização da cirurgia, a melhora
da função mastigatória.
Apesar
de encontrarmos com frequência a deglutição destes pacientes
com interposição lingual anterior, esta característica
não é o que mais nos preocupa uma vez que esta maneira
de deglutir não agrava e nem compromete mais o quadro.
Além disto, este posicionamento de língua não é possível
de ser modificado e estabilizado, a não ser pela cirurgia
ortognática em que ocorra a mudança da posição da sínfise
mentoniana.
ASSIMETRIAS
Em
assimetrias faciais ósseas, a característica funcional
mais frequente por nós observada, é a presença de mastigação
unilateral. A musculatura encontra-se mais alongada do
lado maior mesmo após a cirurgia. Verificamos ainda que
apesar da tentativa do paciente mastigar bilateralmente,
predominam movimentos mandibulares unilaterais.
Durante
a articulação da fala, os movimentos mandibulares protrusivos
são substituídos por movimentos de lateralidade, acompanhados
por maior contração muscular na região da comissura labial
do mesmo lado.
Quando
há a inclinação lateral da cabeça aparece compensação
da cintura escapular com elevação do ombro.
EM
RESUMO:
Apesar
de considerarmos estas características miofuncionais adaptativas
à discrepância das bases ósseas, existem casos nos quais
a qualidade neuro-muscular está aquém do esperado, principalmente
com relação ao tônus. Nestes pacientes, as características
observadas podem sugerir dificuldades em se readaptar
à nova forma, especialmente nas situações em que o procedimento
cirúrgico envolve redução do espaço intra-bucal. Esta
redução pode implicar em maior pressão anterior de língua
nas estruturas operadas.
Quando
a posição mandibular é modificada, também o osso hióide
e a língua mudam de posição no repouso, na deglutição e
articulação da fala. Isso relaciona-se tanto à mudança espacial
da musculatura quanto ao mecanismo de defesa compensatório
para manter os espaços adequados à passagem de ar (3,9).
Estas mudanças pós-cirúrgicas tendem a se estabilizar com
o passar do tempo, uma vez que os tecidos moles vão se readaptando
aos novos espaços. Verificamos entretanto, que em alguns
casos, tanto a fala como mastigação e deglutição mostram-se
pouco satisfatórias, mesmo após um ano da cirurgia. Muitos
pacientes relatam que a forma de falar e ou mastigar é estranha
e também observam que mesmo um longo tempo após a cirurgia
estas características permanecem. Durante o processo terapêutico
fonoaudiológico destes pacientes percebemos que muitos deles
conseguem modificar de fato as funções e outros apenas a
incorporam, sendo isto por nós considerado como satisfatório.
Introdução
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