.:: A Fonoaudiologia e a Cirurgia Ortognática

O conteúdo dessa seção foi cedido pelo site www.respiremelhor.com.br, portal dedicado às áreas de saúde que trabalham a respiração (medicina, fonoaudiologia, odontologia, fisioterapia). Este artigo encontra-se originalmente disponível na seção Fonoaudiologia do Site Respire Melhor



A Fonoaudiologia e a Cirurgia Ortognática
Irene Queiroz Marchesan
Esther Mandelbaum Gonçalves Bianchini

Introdução

A fonoaudiologia é a ciência que trabalha com comunicação oral e ou escrita. No Brasil, o primeiro curso oficial, surgiu em 1961 na USP e em 1962 na PUC-SP, como se pode observar, esta é uma profissão bastante jovem. Mais recentemente foram oficializadas as seguintes áreas de especialização; Voz, Motricidade Oral, Linguagem e Audiologia. Cada área está dividida em sub áreas. Na área de Motricidade Oral, a Fonoaudiologia tem como objetivo maior o restabelecimento das funções estomatognáticas - respiração, mastigação, deglutição e fala visando o equilíbrio miofuncional, não importando se estes desequilíbrios estão ocorrendo em pacientes com ou sem alterações anatômicas e ou funcionais. Este trabalho pode ser para prevenir, reabilitar ou habilitar estas funções.

Sabemos que pequenas ou grandes alterações ósseas e ou dentárias podem interferir nas funções de mastigar, deglutir, falar e respirar. A saúde oral, a ATM e a digestão também podem estar comprometidas assim como a própria aparência do indivíduo. Os primeiros trabalhos relacionados à reabilitação de função visando a melhoria e ou a manutenção da forma, foram realizados por fonoaudiólogos americanos, e datam da década de 60. Anteriormente, este trabalho era realizado pelos próprios dentistas que após o exame e a constatação de interferência muscular já indicavam e ou aplicavam exercícios musculares. Portanto, os diagnósticos de alterações mio funcionais eram feitos pelo médico e ou dentista, e ao fonoaudiólogo cabia apenas o tratamento. Neste tratamento utilizavam-se exercícios para a reabilitação dos músculos. Os exercícios eram na sua grande maioria, idealizados pela odontologia. Sempre houve controvérsia a respeito da necessidade do trabalho complementar fonoaudiológico na área da odontologia. Apesar das controvérsias, este trabalho vem sendo realizado em maior ou menor escala quase sempre a pedido de um dentista. A grande diferença, é que hoje, o fonoaudiólogo também participa da equipe diagnóstica, contribuindo com seus conhecimentos nas áreas de anátomo - fisiologia dos órgãos fono articulatórios.

A fonoaudiologia tem atuado com maior frequência, no campo da reabilitação das funções orais, em associação a trabalhos realizados pela ortodontia. Os ortodontistas ao corrigir problemas de alteração de oclusão e ou mordida, na intenção de obter maior estabilidade ao trabalho realizado, solicitam do paciente que faça determinados exercícios ou que se encaminhem para um profissional da área, no caso o fonoaudiólogo, para avaliação e tratamento das estruturas orais.

Nas desproporções maxilo mandibulares, sabemos que a ortodontia sozinha, pode não resolver de forma satisfatória a problemática do paciente. Nestes casos, indicam-se cirurgias ortognáticas. Nestas cirurgias há a necessidade de trabalho muito próximo do cirurgião e do ortodontista. O ortodontista é responsável por reposicionar os dentes e o cirurgião por reposicionar as bases ósseas maxila e mandíbula. O dentista será responsável por manter a saúde oral, antes durante e depois do tratamento cirúrgico e ortodôntico. É fundamental que o paciente seja informado que a ortodontia ocorrerá pré e pós cirurgia e que para ficar totalmente bom levará alguns meses, sendo que, somente após este tempo terá todos os benefícios propiciados por este tratamento. Mais recentemente alguns fonoaudiólogos em suas clínicas particulares ou mesmo em serviços ligados à hospitais e ou escolas de odontologia, tem reabilitado funções de pacientes, que irão fazer ou já fizeram cirurgia ortognática.

Qual seria o papel do fonoaudiólogo neste processo se sabemos que adaptações funcionais são frequentes durante todo este período?

É importante ressaltar, que raramente, pacientes com desproporções maxilo-mandibulares vem primeiramente ao fonoaudiólogo. Isto costuma ocorrer em duas situações específicas. A primeira é quando um problema de fala está associado e a segunda é quando alguém comenta com o paciente da possibilidade de melhora da função respiratória e ou de deglutição com um trabalho fonoaudiológico. Quando o paciente chega, após anamnese e avaliação, mostramos que sem a cirurgia ou pelo menos a ortodontia, ficará bastante difícil corrigir a função que está em desequilíbrio. Apesar de insistirmos na ortodontia e ou cirurgia, sabemos que existem casos de alterações neuro - musculares onde a terapêutica fonoaudiológica apesar de encontrar grandes limitações anatômicas, consegue melhores adaptações funcionais. Procuramos garantir que se façam outros tratamentos pois os procedimentos fonoaudiológicos ficam sempre mais dificultados na medida que existam sérios comprometimentos oclusais e especialmente desproporções maxilo-mandibulares.

A íntima correlação entre tecidos moles e tecidos duros, assim como a necessidade das funções estomatognáticas para nossa sobrevivência, levam a que ocorram adaptações funcionais no sentido de viabilizar estas funções, independente das alterações existentes. Assim sendo, temos observado grandes adaptações miofuncionais principalmente em indivíduos nos quais a relação esquelética está bastante alterada.

O reposicionamento das bases ósseas conseguido por meio da cirurgia ortognática, em muitos casos, modifica a musculatura orofacial induzindo novas respostas adaptativas, em sua maioria benéficas.(1)

Entretanto, algumas questões ainda ficam pendentes, tais como: a alteração muscular pode trazer efeitos prejudiciais à cirurgia? Apesar da modificação da forma, a musculatura pode, de alguma maneira, forçar as estruturas recém - operadas? O esquema proprioceptivo pode se adaptar rapidamente ou a manutenção dos padrões funcionais antigos tendem a se manter?

Observamos que existem casos, onde mesmo após o reposicionamento das bases ósseas, não há a modificação muscular que se esperaria. Nestas circunstâncias o trabalho fonoaudiológico consiste fundamentalmente na reeducação funcional, buscando direcionar a musculatura através da utilização das funções estomatognáticas dentro das novas possibilidades do indivíduo.

Outro ponto que nos parece significativo diz respeito ao esquema proprioceptivo previamente internalizado.

As funções estomatognáticas, por serem automáticas, ocorrem abaixo do nível da consciência, por exemplo, nunca pensamos em como é o movimento de língua durante a mastigação ou deglutição, simplesmente mastigamos e engolimos utilizando um conhecido e automático mecanismo que depende da propriocepção das estruturas de tecidos duros e moles, assim como dos espaços orgânicos.

Com a repentina mudança destas estruturas, um novo esquema proprioceptivo deve ser adquirido para que as estruturas de tecido mole possam executar satisfatoriamente suas funções. Notamos que para alguns pacientes esta é uma etapa difícil ou, gradativa, sendo que outros padrões adaptativos não pertinentes podem se instalar. Apesar destas adaptações inadequadas serem, de forma geral, a minoria, podem no contexto maior interferir negativamente e não serem observadas.

Em pacientes com desproporções maxilo-mandibulares, tanto a forma do esqueleto quanto as funções estomatognáticas devem ser corrigidas, uma vez que tecidos moles e duros tem uma intrigante inter - relação. Observamos que nem sempre após a cirurgia as modificações musculares já estão presentes mas se seguirmos estes pacientes durante um tempo maior verificamos que existe uma modificação que ocorre lentamente e mais tardiamente. Desde um precoce estágio embriológico já existe grande relação morfo -funcional entre os elementos musculares e os componentes esqueléticos. ( 1 Bell )

Apesar das grandes adequações funcionais espontâneas após as cirurgias ortognáticas, a avaliação fonoaudiológica pode ser um importante fator contribuinte para um melhor prognóstico. Quando falamos em avaliação isto não significa obrigatoriamente tratamento.

Ao avaliarmos antes da cirurgia ortognática verificamos quais são os padrões funcionais utilizados, documentado-os através de filmagens e ou fotos. Após a cirurgia com nova reavaliação constatamos quais mudanças ocorreram, se estas estão adequadas, se é necessário algum tipo de orientação ou de um tratamento.

Introdução | 1 | 2

www.respiremelhor.com.br
respiremelhor@respiremelhor.com.br