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FICHA
DE INSCRIÇÃO
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XII
Encontro Nacional dos Estudantes de Fonoaudiologia - ENEFON
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| NOME
COMPLETO: _________________________________________________ |
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| NOME
CRACHÁ: ___________________________________________________ |
| ENDEREÇO:
_______________________________________________________ |
| CIDADE:
_________________________ UF: ____ TELEFONE: ______________ |
| E-MAIL:
______________________________________________ |
| UNIVERSIDADE:
________________________________________ |
| PERÍODO/ANO
:____________________________ |
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| ÁREA
DO TRABALHO: |
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(
) Voz
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(
) Linguagem
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(
) Audiologia
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(
) Fonoaudiologia Geral
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(
) Motricidade Oral
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| INVESTIMENTO: |
| Até
15/06/01: |
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(
) R$ 70,00 estudante
( ) R$ 100,00 profissional
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| Após
15/06/01: |
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(
) R$ 90,00 estudante
( ) R$ 120,00 profissional
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| MINI
- CURSOS: R$ 15,00 (cada) |
| (
) I |
(
) II |
(
) III |
(
) IV |
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| OFICINAS:
R$ 5,00 (cada) |
| (
) I |
(
) II |
(
) III |
(
) IV |
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| ALOJAMENTO:
R$ 10,00 (diária) |
(
) SIM
( ) NÃO |
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OBS.:
Apenas o valor da inscrição será alterado após o dia 15/06/2001
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