Uma experiência clínica – a frustração de um trabalho multidisciplinar

Publicado em
01/12/1999 por

RESUMO

As autoras apresentam um caso clínico de menor mostrando a dificuldade de evolução terapêutica observada tanto do ponto de vista ortodôntico como fonoaudiológico, comprometendo o resultado final do tratamento proposto.


ABSTRACT

The authors present a clinic case from a child showing the dificulty of a terapeutic evolution observed in a orthodontic and speech terapy point of view, jeopardizing the final proposed result.


 

UNITERMOS

Respiração bucal, inter-relação ortodontia - fonoaudiologia - família, deglutição atípica, desequilíbrio oro-funcional.
 

 

1. PROPOSTA

 

Muito se têm descrito acerca dos sucessos terapêuticos e avanços atuais alcançados no tratamento dos desequilíbrios orofuncionais. Nosso trabalho, entretanto, refere-se à dificuldade de evolução terapêutica observada, tanto do ponto de vista ortodôntico como fonoaudiológico, comprometendo o resultado final do tratamento proposto. Para tanto, abordaremos aspectos individuais, familiares e procedimentos terapêuticos com a finalidade de acrescentar à escassa literatura no assunto, a nossa experiência. O presente artigo contará com a participação dos dados da ortodontista responsável pelo caso, pela fonoaudióloga e estagiária no setor, visto que atualmente o tratamento dos problemas de desequilíbrio oro-faciais pertencem a uma equipe multiprofissional, na qual o fonoaudiólogo e o ortodontista ocupam o núcleo fundamental do trabalho, amparado pela complementação do otorrinolaringologista e outros profissionais afins. A proposta do nosso trabalho é a de dividir a frustração observada no prognóstico do tratamento de Desequilíbrio do Sistema Sensório Motor Oral de menor, com 7 anos de idade, que, por motivos vários, não tem correspondido às expectativas terapêuticas. A evolução do caso tem se mostrado lenta e não observamos envolvimento familiar com o tratamento.

 


 

2. TERAPIA

 

A criança comparece à terapia fonoaudiológica, na freqüência de uma vez por semana em companhia do avô paterno. A mãe do menor por trabalhar o dia todo se vê impossibilitada de acompanhá-lo nas atividades extra-curriculares. Trata-se de um paciente atendido através de convênio de saúde sendo que o pagamento é de total responsabilidade do mesmo. Desta forma, a freqüência ou a extensão do tratamento não interferem diretamente no orçamento familiar. Atitudes motivadoras visando um maior envolvimento do menor ao tratamento e possível treino diário podem ser computadas como um esforço constante por parte do terapeuta. A atitude do menor em relação à terapia é de muita participação e colaboração. Tem consciência do trabalho que está sendo realizado, conhece a função de todos os exercícios que realiza, tem noção da posição correta da língua. Realiza prontamente todos os exercícios miofuncionais solicitados. É preciso deixar bem claro que o tratamento realizado em clínica tem todo um embasamento individual e que há todo um envolvimento psicológico, emocional e familiar para o sucesso terapêutico. A proposta é de que através de exercícios mioterápicos visando normalização funcional e morfológica realizados em seqüência lógica, propiciem a aquisição, o amadurecimento e a fixação de um novo padrão, que se incorporará futuramente. Exercícios esses promovendo a adequação na mobilidade, tonicidade, postura dos OFAs, bem como das chamadas funções vegetativas de respiração, mastigação e deglutição.

 3. ANAMNESE


3.1 HISTÓRIA

A mãe relata que a criança é o primeiro filho do casal. Foi adotado aos 5 dias de nascimento. Nasceu de parto normal.Atualmente os pais encontram-se separados e a criança vive com a mãe.O pai atualmente mora em outro país e só encontra com a criança nas férias.A mãe casou-se novamente e há um ano e meio o casal teve o primeiro filho. O pai casou-se também.A criança ficou sabendo há pouco tempo que é adotado, e aparentemente lida bem com o fato.


3.2 DESENVOLVIMENTO MOTOR

Apresentou desenvolviemento motor normal tendo engatinhado aos 8 meses e andado aos 13 meses. Atualmente é ágil e apresenta uma motricidade fina hábil.


3.3 ALIMENTAÇÃO

A mãe relata que a criança fez uso de mamadeira de bico tradicional diurna e noturna até os 4 anos de idade.Atualmente, a criança come mal, é inapetente. Toma apenas um copo de leite pela manhã e almoça e janta na escola.Nos fins de semana gosta de comer miojo, carne, legumes e de vez em quando come frutas.Convém ressaltar que, pela história do menor, a mãe ficou impossibilitada de amamentá-lo, sendo necessária a introdução da amamentação artificial.MORESCA & FERES (1992) referem que crianças amamentadas de forma natural possuem menores probabilidades de adquirir hábitos bucais nocivos.Segundo BARBOSA & SCHNONBERGER (1996) a mamadeira pode trazer prejuízos ao palato duro e à arcada dentária, como mordida aberta frontal ou lateral.BLACK (1998) acrescenta que com o uso inadequado da mamadeira, alterações de salivação, deglutição, mastigação e articulação poderão surgir na criança. Segundo JUNQUEIRA (1999), VALDÉS (1999) a mamadeira não deverá mais ser oferecida à criança após os 2 anos de idade, pois pode acarretar algumas alterações nas estruturas orais, tais como o desalinhamento dos dentes, flacidez da musculatura facial, alteração na movimentação da língua durante a fala assim como favorecer o fato de um padrão de respiração bucal. Não podemos deixar de relatar as inúmeras vantagens da amamentação natural no crescimento e desenvolvimento das estruturas do aparelho estomatognático. Através da sucção no seio materno, observaríamos pois, um equilíbrio de forças musculares desenvolvendo-se e propiciando: um padrão adequado de respiração nasal; um adequado posicionamento da língua estimulando inclusive o vedamento labial; a promoção do crescimento do osso mandibular para a posição mesiocêntrica proporcionando a adequada erupção dental; a estimulação dos órgãos fonoarticulatórios favorecendo um desenvolvimento articulatório adequado; uma tonicidade muscular orofacial tal que favoreça às funções mastigatórias e à deglutição. Devemos ressaltar ainda que a criança que foi amamentada no seio e saciou as necessidades psicológicas de prazer oral, geralmente não sente necessidade de complementação futura e não desenvolve hábitos bucais nocivos. Já a criança alimentada com a mamadeira, de forma rápida e sem muito esforço da musculatura oral, poderá desenvolver hábito complementar para saciamento da gratificação oral. 

3.4 HÁBITOS ADQUIRIDOS

A criança fez uso de chupeta até os 4 anos, apresenta briquismo posterior e onicofagia apenas quando está tenso.Segundo MORESCA & FERES (1992) o ato de roer as unhas é um mecanismo liberador de tensões geralmente desenvolvido a partir dos 4 ou 5 anos de idade em substituição ao hábito de sucção de dedo ou chupeta.TOMÉ et al (1996) relatam que, com o fortalecimento da musculatura, a pessoa tende a não ranger tanto os dentes, já que o briquismo é uma consequência da incoordenação neuromotora dos músculos da mastigação. Já a onicofagia está relacionada com o estado psicoemocional de ansiedade, porém não traz muitos prejuízos à arcada dentária.Para BLACK (1996) a chupeta deve ser retirada até os 2 anos de idade, pois persistindo até os 4 anos a disposição dos dentes na arcada dentária poderá sofrer alterações dificultando assim o posicionamento correto da língua. Conseqüentemente, poderão ocorrer alterações nas funções vegetativas de deglutição e mastigação.YAMAGISHI (1999) acrescenta que o uso de chupeta até os 2 anos de idade é considerado inofensivo. Após esta idade, sinais nocivos à saúde bucal poderão surgir tais como más posições dentárias.

3.5 ESCOLARIDADE

A mãe relata que a criança estuda em uma escola de período integral, permanecendo assim, das 8h até às 18h todos os dias. Atualmente cursa a primeira série. Além das aulas, a criança realiza outras atividades como hora de estudo, judô, natação, educação física. É uma criança calma, tranquila, desinibida, quieta, criativa, porém mais lenta nas atividades do que os colegas. Convém ressaltar que, 1 vez por semana a criança sai mais cedo da escola para receber o atendimento fonoaudiológico individualizado.

 

4. AVALIAÇÃO

4.1 AVALIAÇÃO ORTODÔNTICA

Deu início ao tratamento de ortopedia funcional dos maxilares no início de 1998 aos 6 anos. O tratamento visou basicamente o descruzamento da mordida dos caninos.Primeiramente foi utilizado um bionator por mais ou menos 1 ano, visando aumentar a dimensão vertical posterior. A criança, porém, não fazia uso do aparelho e este foi substituído pela placa de Hawley em dezembro de 98. O objetivo deste aparelho foi de descruzar a mordida bilateralmente e fazer a contenção da mordida aberta anterior.A dentista relata que a criança apresenta uma disfunção óssea devido à hipofuncionalidade da musculatura perioral. Não sustenta a boca aberta e apresenta pouca abertura oral. Relata também que quando os dentes superiores centrais decíduos caíram, os permanentes não erupcionaram por 9 meses, em função do mal posicionamento da língua havendo a perda da borda alveolar.A criança foi encaminhada para avaliação fonoaudiológica em maio de 1998 com diagnóstico de mordida cruzada dos caninos bilateralmente com mordida aberta anterior.Foi observado que o menor não faz uso do aparelho regularmente e não comparece aos retornos ortodônticos com freqüência. Na etiologia da mordida aberta encontramos fatores ligados à hábitos bucais nocivos tais como: uso de chupeta e ou mamadeira por longo prazo; ao posicionamento inadequado da língua; ao padrão respiratório predomiantemente bucal e a um padrão de crescimento vertical predisponente à mordida aberta. 

4.2 AVALIAÇÃO OTORRINOLARINGOLÓGICA

Foi solicitado pela Fonoaudióloga em maio de 1998, a qual revela: respiração bucal habitual, sem alterações nasais. Raio X normal não revelando hiperplasia de adenóide. Sugestão: realização de terapia fonoaudiológica e ortodôntica. Para KÖHLER et al (1995) as alterações miofuncionais estão relacionadas à perturbações da respiração. MARCHESAN (1998) diz que a respiração bucal traz prejuízos ao indivíduo, como assimetrias faciais, problemas posturais, alterações oclusais e alterações miofuncionais.BLACK (1998) relata que a respiração bucal gera um desequilíbrio no sistema motor oral provocando alteração na tonicidade dos lábios e estreitamento de palato. 

4.3 AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA

Data: 05/98

 

4.3.1 DESCRIÇÃO DO PACIENTE

física: estatura e peso compatíveis com a idade.

comportamental: é uma criança dócil, calma e alegre.

 

4.3.2 FALA

Não foram observadas quaisquer alterações, tais como substituições e ou omissões fonêmicas. 

4.3.3 LINGUAGEM

O menor possui todas as funções de linguagem (representativa, metalinguistica, contextual, expressiva e fática) de forma adequada e coerente, permitindo assim, a sua convivência com o meio. 

4.3.4 Órgãos fonoarticulatórios

Realizada avaliação anátomo-funcional e postural dos OFAs, encontramos os seguintes resultados:O lábio superior encontra-se retraído (freio superior labial volumoso e extenso) e lábio inferior hipotônico apresentando manutenção entreaberta labial em situação de repouso. A língua encontra-se rebaixada no assoalho da boca e anteriorizada. As bochechas encontram-se hipotônicas. O palato duro em formato ogival. Palato mole sem alterações. A mandíbula apresenta-se simétrica, com movimentos de lateralização e protusão. A arcada dentária com bom estado de conservação, dentição decídua e permanente, sem chave de oclusão com mordida aberta anterior e mordida cruzada bilateral de caninos. Sabe-se que a postura inadequada da língua durante o repouso é um dos fatores mais críticos observados no desenvolvimento das deformidades oclusais.BRAGA & MACHADO (1992) relata que "Pacientes portadores de deglutição atípica têm o palato ogival e atrésico apresentando uma grande altura devido à língua não se situar nas posições normais e não havendo por conseguinte um modelamento do palato. Em outras palavras, não há a pressão negativa no ato da deglutição". 

4.3.5 Funções Neurovegetativas

Apresenta padrão mastigatório rápido, ruidoso, ineficiente, com preferência mastigatória lateral direita e padrão de deglutição com projeção lingual anterior entre as arcadas caracterizando padrão atípico de deglutição. MARCHESAN (1998) relata que em crianças que apresentam mordida aberta anterior, geralmente interpõe a língua para deglutir. Sabemos que o padrão atípico de deglutição deve-se à movimentações inadequadas da língua e outras estruturas no ato de deglutir na fase oral da deglutição, caracterizando o caso apresentado.


4.4 REAVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA 
DATA: 11/99
 

4.4.1 Órgãos fonoarticulatórios

Realizada reavaliação anátomo-funcional e postural dos OFAs, os resultados que encontramos foram: lábios simétricos ainda entreabertos em situação de repouso, freios superiores e inferiores normais, abertos; língua volumosa, freios adequados, mantém-se no soalho entre as arcadas dentárias; bochechas hipotônicas; palato duro com formato ogival; mandíbula simétrica; arcada dentária com bom estado de conservação dentição decídua e permanente, sem chave de oclusão com mordida aberta anterior e mordida cruzada bilateral de caninos.Em terapias fonoaudiológicas, foi observado também que o menor "brinca" com o aparelho dentro da boca, não ficando este na posição correta. 

4.4.2 Funções Neurovegetativas

O paciente apresenta respiração bucal viciosa; padrão mastigatório bilateral e eficiente utilizando-se da língua para captação do alimento. O menor é capaz de deglutir corretamente quando solicitado. O novo hábito ainda não se encontra fixado, podendo-se observar projeção lingual e de cabeça no ato da deglutição.

 

 

5. COMENTÁRIOS

O trabalho realizado com o menor é de caráter multiprofissional, com o objetivo maior do tratamento, tanto do ponto de vista fonoaudiológico quanto ortodôntico, foi recuperar a integralidade morfofuncional. Segundo JUNQUEIRA (1994) a mioterapia ajuda no fechamento da mordida aberta anterior.BARBOSA & SCHNONBERGER (1996) relatam que em casos de mordida aberta anterior Fonoaudiólogo e Ortodontista devem trabalhar em conjunto para a estabilização intra e extra bucal.Considerando-se a tenra idade do menor, a dinâmica diária e familiar, bem como a falta de envolvimento no tratamento em questão, fica evidente o consequente prejuízo ao trabalho terapêutico realizado.Segundo FRÄNKEL & FRÄNKEL (1990) o hábito usual de manter os lábios abertos após o treino mioterápico realizado demonstra que a competência labial foi decepcionante e que o objetivo principal da terapia não foi totalmente resolvido. Desta forma, a recidiva ou manutenção da mordida aberta anterior é explicável e previsível, ou seja, uma vez que o selamento labial competente não foi conseguido, a postura protrusiva da língua surge como forma compensatória no estabelecimento de um selamento bucal anterior. A respiração, por sua vez, persiste de modo alterado com a maior parte do ar passando através da boca como um hábito vicioso.


6. CONCLUSÃO

Talvez o tratamento mais difícil e também o mais interessante na Fonoaudiologia esteja relacionado aos que resultam de hábitos bucais nocivos, principalmente quando há necessidade da retirada destes hábitos, introdução e fixação de novos padrões para restabelecimento do equilíbrio do Sistema Sensório Motor Oral.Nossa intenção, nestas breves considerações, não foi outra senão a de contribuir para uma discussão muito mais ampla do significado dos fracassos terapêuticos, convidando o leitor a uma reflexão muito maior do que reduzí-lo a um simples fracasso e delegando ao paciente isoladamente a responsabilidade pelo sombrio panorama constatado em nosso trabalho. A nossa prática tem mostrado que quanto mais consciente o paciente se coloca, mais prontamente poderemos atingir os objetivos propostos. Quando, entretanto, trata-se de uma criança, é indiscutível que o envolvimento familiar tanto para assiduidade no tratamento, motivação para realização das propostas terapêuticas, assim como responsabilidade e participação, é de suma importância no êxito do tratamento.GOMES (1998) relata em seus estudos que os pais são os maiores responsáveis ou co-responsáveis pelo fracasso terapêutico devido a não colaboração, do não seguimento das indicações, do não compreendimento ou não aceitação da patologia do filho, problemas familiares que interferem na terapia fonoaudiológica ou do não compreendimento dos objetivos da terapia. Gostaríamos, pois, de ressaltar que o fracasso de nosso atendimento deveu-se pela nossa incompetência profissional no envolvimento dos familiares, no processo de correção das funções, integrando a família como membro da equipe, da qual fundamentalmente a maior responsabilidade no prognóstico e resultado obtido, infelizmente, coube a ela.


7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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